Wrocław, dnia ………………

Imię i nazwisko: ……………………….
Nr albumu: ………………..
E-Mail Studencki Pwr : …………………….
Telefon: ………………………
Adres: ………………………………………
Wydział:  Architektury
Kierunek podstawowy: …………………
Specjalność: …………………………….
Rok studiów: …., semestr: ….
System: Stacjonarne (dzienne)
Stopień studiów: ……………………..

	Prodziekan ds. Kształcenia	
	    Wydziału Architektury
	 Politechniki Wrocławskiej

Dotyczy: Przesunięcie terminu złożenia pracy dyplomowej oraz obrony pracy dyplomowej.

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na przesunięcie terminu złożenia pracy dyplomowej na miesiąc: …………………… w semestrze akademickim: Zimowy/ Letni* (………/………).

Uzasadnienie: …………………………………………………………………………………….

.........................................
	Podpis studenta

Opinia Promotora

Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody

………………………………………

*niepotrzebne skreślić