Wrocław, dnia ………………..

Imię i nazwisko: 
Nr albumu: 
E-mail: 
Adres zamieszkania: 
Wydział: 
Kierunek podstawowy: 
Specjalność: Rok studiów:   etap: 
System: Stacjonarne
Stopień studiów: 
Profil: Ogólnoakademicki

Dziekan
Wydział Architektury
	Politechniki Wrocławskiej

Dotyczy: wpis warunkowy na kolejny etap studiów z przekroczonym deficytem punktów ECTS

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wpis warunkowy na …… etap, w cyklu dydaktycznym: Zimowy/Letni* (………./………).
Zaległe kursy:
1.
2.
3.
(suma deficytu punktów ECTS):

Uzasadnienie: 

.........................................
	Podpis studenta

*niepotrzebne skreślić